Persyaratan dokumen pembuatan klinik adalah sebagai berikut : 

​

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

​

2. Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) · SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh : § Kemenkunham, jika PT danYayasan § Kementrian, jika Koperasi § Pengadilan Negeri, jika CV · NPWP Badan Hukum (Fotokopi)

​

3. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai Fotokopi KTP)

​

4. Dokumen Lingkungan / Izin Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; - SPPL yang dilengkapi Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup ( Klinik Rawat Jalan )

​

5. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, tenaga teknis kefarmasian, ATLM dll ) yang bekerja di klinik ( apabila belum ada SIP, agar dilengkapi sesuai dengan persyaratan pengajuan SIP yang berlaku ) : - Klinik Rawat Jalan : Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga Kesehatan lain dan Tenaga Non Kesehatan sesuai kebutuhan - Klinik Rawat Inap ( wajib melaksanakan pelayanan farmasi dan laboratorium klinik ): Tenaga Medis, Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian, Tenaga Keperawatan, Tenaga Gizi, Tenaga Analis Kesehatan/ATLM, Tenaga Kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan

​

6. Fotokopi Izin Apotek / Laboratorium / Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri)

​

7. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik

​

8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik

​

9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia menaati dan tunduk pada peraturan yang berlaku

​

10. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan: · Tindakan aborsi · Tindakan anastesi umum dengan inhalasi dan/atau spinal

​

11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik

​

12. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah (sesuai jenis pelayanan yang diberikan)

​

13. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan Hasil Pengujian/kalibrasi alat dimaksud

​

14. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat

​

15. Surat Kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien

​

16. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: · Struktur organisasi klinik · Daftar ketenagaan (tenaga kesehatan dan non kesehatan) · Denah lokasi dengan situasi sekitarnya · Denah ruangan klinik · Data kelengkapan bangunan atau ruangan · Daftar kelengkapan alat medis dan non medis · Daftar obat yang tersedia · Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan

​

17. Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

​

18. Dokumen lain yg diperlukan disesuaikan dengan jenis layanan : - Layanan kecantikan estetika ; surat kerjasama (MOU) dengan Distributor Obat Estetika yang dilengkapi dengan Nomor Registrasi Obat dari Badan POM (fotokopi

​

19. Bukti Kepemilikan Tanah Jika Milik Pribadi · Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung Jika tanah atau bangunan disewa: · Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal selama 5 (lima) tahun · Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan · Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)

​​

​